Anafilaxia

Reacțiile alergice severe, anafilaxia cât și cele care mimează anafilaxia

Anafilaxia este cea mai severă reacție alergică, care implică mai multe organe. De regulă, este afectată pielea (urticarie, angioedem), aparatul respirator (wheezing, respirație grea, senzație de sufocare). Poate apărea stare de rău și scăderea tensiunii ca simptome generale. Mecanismul din anafilaxie este prin anticorpi IgE.

Reacția anafilactoidă este o reacție care prezintă aceleași simptome ca și anafilaxia, dar nu este mediată de anticorpii IgE. Apare la contactul direct al antigenului cu mastocitul sau bazofilul sau poate fi mediată de anafilatoxinele complementului.

Anafilaxia idiopatică este forma de anafilaxie la care nu se cunoaște cauza.

Anafilaxia Münchausen este dată de inducerea voluntară a reacției anafilactice.

Anafilaxia sau șocul anafilactic (așa cum îl știu majoritatea persoanelor) este cea mai severă reacție alergică, care ne poate amenința viața, dacă nu intervenim cu medicație la timp. Anafilaxia se poate manifesta prin:

• erupție urticariană generalizată, angioedem și respirație grea
• senzație de sufocare, wheezing, edem glotic, erupție urticariană
• erupție urticariană asociată cu vărsături, crampe abdominale
• scăderea tensiunii arteriale și pierderea cunoștinței

Aceste simptome apar de regulă în câteva minute (15 min) până la 2 ore de la contactul cu alergenul.

Care sunt cauzele de anafilaxie?

Frecvent anafilaxia apare după administrare de medicamente (ex: penicilina), înțepături de himenoptere (viespi, albine).

La copii, alimentele sunt cauza principală de anafilaxie. Alimentele care pot da alergie severă sunt: alune, arahide, pește, fructe de mare, lapte de vacă, ou. La adulți, pe lângă alergiile alimentare, medicamentele ca antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, substanța de contrast folosită în investigațiile imagistice, înțepăturile de insecte și latexul sunt cauze frecvente de anafilaxie. Sunt și forme de anafilaxie de cauză necunoscută, precum și anafilaxie asociată cu efortul fizic.

Alergia la antibiotice

Frecvent betalactamice – penicilina, amoxicilina, ampicilina

Alergia la antibiotice este cea mai frecventă cauză de anafilaxie. Antibioticele din clasa penicilinelor dau cel mai frecvent alergie. Alergenul din penicilină care produce reacția alergică este gruparea benzil-peniciloil. Pacienții alergici la penicilină pot dezvolta reacții alergice și la alte antibiotice înrudite ca: amoxicilina, ampicilina (α-aminobenzil-peniciloil), cefalosporine (cefaloil), meticilina (dimetoxifenil) și oxacilina (oxaciloil).

Antiinflamatoarele nesteroidiene

Frecvent aspirina, ibuprofenul, ketoprofenul pot da reacții alergice severe, amenințătoare de viață. În acest caz se recomandă consult alergologic pentru a diagnostica alergia la antiinflamatoare. Alergia poate fi la un singur antiinflamator, caz în care este produsă prin anticorpi IgE, sau poate fi dată de toate antiinflamatoarele COX1, când este produsă prin mecanism non-IgE.

Anestezicele

• Agenții de inducție (propofol, thiopental, midazolam) și blocanții neuromusculari (D-tubocurarina, vecuronium, succinilcolina) pot activa complementul pe calea alternă.
• Transfuziile de sânge pot da reacții anafilactice;
• Preparatele proteice (albumina, gamaglobulinele) pot da reacții anafilactoide prin activarea complementului;
• Crioprecipitatul și concentratul de F VIII pot da reacții anafilactice;
• Înlocuitorii de plasmă (dextran) pot da anafilaxie printr-un mecanism patogenic neclar;
• Sulfatul de protamină (insulina la diabetici) poate da reacții anafilactice;
• Streptokinaza poate da reacție anafilactoidă, necesită testare i.d.r. cu 100 UI înainte de administrare.

Înțepăturile de insecte (albină, viespe)

Insectele care dau frecvent reacții alergice sunt din genul himenoptere: viespi, albine și furnici și mai rar plosnițe, muște, purici, țânțari etc. La acești pacienți se face testare cutanată pentru a dovedi alergia sau se determină anticorpii IgE specifici din sânge. Dacă testul cutanat este pozitiv, atunci pacientul este candidat pentru imunoterapie. Este de asemenea sfătuit să evite contactul cu insectele cauzatoare și să poarte asupra sa trusa de urgență cu epinefrină.

Alimente

Crustaceele, peștele, legumele, semințele, alunele, nucile, albușul de ou și produsele lactate dau frecvent reacții alergice. Testarea cutanată se face dacă pacientul asociază apariția reacției alergice după consumul anumitor alimente. De asemenea, exercițiile fizice efectuate imediat după consumul unor alimente (țelină, mere, creveți, pește, făină de grâu, carne de pui) pot da reacții anafilactice.

Aditivii alimentari

Papaina folosită la fragezirea preparatelor din carne poate da reacții alergice. Se pot face teste cutanate la papaină, iar reacția alergică poate fi prevenită prin administrare de cromolyn de sodiu. Este de preferat evitarea consumului de alimente cu papaină.

Metabisulfiții folosiți la conservarea alimentelor, igienizarea containerelor, ca antioxidanți și agenți de împrospătare se găsesc în bere, scoici, vin, salată, fructe și legume proaspete, cartofi, avocado.

Latexul

Latexul poate da anafilaxie în special la copiii cu spină bifidă sau cu defecte urogenitale severe, la personalul sanitar sau muncitorii din industria cauciucului. Se testează prin prick test sau prin IgE specific pentru latex din sânge.

Factorii care cresc severitatea anafilaxiei și interferează cu tratamentul

• Astmul bronșic și tratamentul cu betablocante accentuează reacția anafilactică și cresc efortul de resuscitare.
• Betablocantele trebuie evitate la pacienții cu istoric de anafilaxie și la cei care efectuează imunoterapie. Administrarea de epinefrină la pacienții tratați anterior cu betablocante poate induce hipertensiune severă.
• Inhibitorii de enzimă de conversie pot da angioedem faringian și lingual.
• Inhibitorii MAO (IMAO): enzima MAO-A degradează norepinefrina și serotonina, iar MAO-B degradează epinefrina; inhibarea acestor enzime de către IMAO duce la creșterea concentrației serice a epinefrinei, norepinefrinei și serotoninei. Administrarea de epinefrină în anafilaxie va duce la o creștere și mai mare a concentrației de epinefrină în organism, cu efecte secundare severe.

Cum se produce anafilaxia?

Reacția anafilactică apare atunci când organismul vine în contact cu o substanță străină, denumită alergen, care declanșează o reacție alergică prin producere de IgE sau non-IgE (forma anafilactoidă).

• Reacția clasică anafilactică prin producere de anticorpi IgE este o reacție de hipersensibilitate tip I. Această reacție este imediată, de regulă maximum o oră de la expunerea la alergen. În această reacție se produce degranulare mastocitară și bazofilică cu eliberare de mediatori ai inflamației. Acești mediatori pot fi preformați: histamina, proteaze (triptaza, chimaza, carboxipeptidaza), factori chemotactici pentru PMN și Eo, proteoglicani (heparina) și de novo: PG și LT, produși ai metabolismului acidului arahidonic, PAF, citokine. Acești mediatori produc vasodilatație, creștere a permeabilității vasculare și contracția musculaturii netede bronșice, precum și hipersecreție bronșică.

Triptaza este importantă în diagnosticul anafilaxiei, corelându-se direct proporțional cu concentrația de histamină și severitatea simptomelor. Inactivează fibrinogenul, prelungind coagularea, și are timp de înjumătățire de 60 de minute.

• Reacția anafilactoidă non-IgE mediată se produce pe 2 căi:
• prin acțiunea directă a unor substanțe asupra mastocitelor și bazofilelor, cu degranularea acestora și eliberare de mediatori ai inflamației
• anafilatoxine (C3a și C5a) apărute în urma activării complementului pe calea clasică – de către complexe Ag-Ac – sau pe calea alternă. C3a și C5a cresc permeabilitatea vasculară, contracția musculaturii netede și eliberarea de histamină din mastocite.

Cum putem preveni anafilaxia?

Odată stabilit riscul de anafilaxie și cunoscută cauza, medicul alergolog îți va explica tot ce trebuie să știi și să faci pentru a preveni și trata episodul anafilactic.

• Poartă o brățară care să indice faptul că ești alergic și alergenul (dacă se cunoaște), pentru ca cei din jurul tău să știe și să evite expunerea
• Poartă tot timpul cu tine trusa de urgență, indicată de către medicul alergolog. Verifică frecvent valabilitatea medicației. Seringa preumplută cu adrenalină (EpiPen) este medicația de primă intenție în anafilaxie. Se administrează intramuscular în partea anterolaterală a coapsei, chiar și prin haine în caz de urgență.
• Anunță medicul de familie și alți medici care te consultă despre riscul tău alergic și despre alergiile medicamentoase
• Protejează-te de înțepăturile de insecte (viespi/ albine) – poartă haine care nu sunt colorate, evită parfumurile, evită consumul de alimente în aer liber. Îndepărtează-te încet de insecte, fără să te agiți prea tare în jurul lor.
• Citește întotdeauna eticheta alimentului consumat, dacă te știi alergic la alimente și discută cu personalul restaurantului despre alergia ta

Nu uita, dacă ai prezentat un episod anafilactic, întotdeauna este necesar consultul alergologic pentru a găsi cauza, pentru a fi instruit cum să eviți și să tratezi un episod ulterior. Anafilaxia, reacția alergică amenințătoare de viață, trebuie recunoscută și tratată la timp pentru a salva viața. Consultă medicul alergolog pentru a învăța să gestionezi corect anafilaxia!

Care sunt simptomele care apar în anafilaxie?

Simptomele variază mult, de la simptome ușoare până la colaps vascular și deces, și pot fi implicate diverse țesuturi și organe:

• Pielea: înroșire bruscă a pielii, pruritul în special la nivelul extremităților și abdomenului, urticaria și angioedemul sunt simptomele cu care debutează frecvent reacția anafilactică.
• Tractul respirator: edem laringian cu apariția tusei, răgușelii, stridor și asfixie, bronhospasm, cu senzație de constricție toracică și wheezing.
• Aparatul cardiovascular: hipotensiunea, aritmiile și colapsul vascular sunt frecvent întâlnite, iar asociate cu simptomele respiratorii pot cauza decesul. Infarctul miocardic complică frecvent anafilaxia.
• Tractul gastrointestinal: grețuri, vărsături, dureri abdominale și diaree, uneori sanguinolentă.
• Șocul anafilactic poate debuta și prin pierderea cunoștinței, dezorientare, apoplexie datorate hipoperfuziei cerebrale sau efectului toxic al mediatorilor inflamației.

Debutul simptomelor este rapid, de la câteva minute la maximum 1 oră. Cu cât debutul simptomelor apare mai târziu, cu atât manifestările sunt mai puțin severe. Unii pacienți pot dezvolta un al doilea episod anafilactic la scurt timp după primul, așa-numitul episod anafilactic bifazic.

Ce analize confirmă diagnosticul de anafilaxie?

Analize de laborator:

• hematocrit crescut datorită hemoconcentrației,
• LDH, ASAT, CPK crescute dacă se asociază IMA.
• Triptaza crește și se menține crescută maximum ~24 de ore în anafilaxie. Dacă pacientul decedează în primele 15–30 de minute, atunci triptaza nu va putea fi detectată în sânge.
• IgE specific insecte sau alimente.
• Rx toracic poate evidenția o hiperinflație pulmonară, edem pulmonar acut sau atelectazie.

ECG – stabilește afectarea cardiovasculară – tahicardie sinusală, tulburare de conducere intraventriculară, aritmie supraventriculară, bloc de ramură. Infarctul miocardic apare la 80% din cazuri.

Tratamentul anafilaxiei

Tratamentul de urgență din șocul anafilactic: prima măsură care trebuie luată este verificarea permeabilității căilor respiratorii, a pulsului și a tensiunii arteriale, apoi aplicarea tratamentului de urgență.

• Epinefrina – este medicamentul de primă intenție care se administrează în reacția anafilactică, indiferent de cauză.
• O2 terapie – la pacienții care prezintă semne de cianoză, dispnee și SaO2 scăzută < 95%.
• Antihistaminice H1
• Corticosteroizi – nu sunt indicați în formele acute de anafilaxie, deoarece intră în acțiune după 4–6 ore de la administrare; se administrează în formele moderat-severe pentru a reduce riscul de recurență a anafilaxiei.
• Bronhodilatatoare cu durată scurtă de acțiune – la pacienții cu bronhospasm, dispnee (respirație grea), wheezing și tuse seacă se administrează salbutamol 100 mcg, 2–4 puffuri la 20 de minute în prima oră, apoi în funcție de severitate
• Teofilina este medicație alternativă la pacienții care nu tolerează bronhodilatatoarele și la cei aflați sub tratament cronic cu teofilină, dar atenție, trebuie dozată concentrația serică pentru a preveni supradozajul.
• Fluide i.v. – se indică la pacienții hipotensivi pentru a menține tensiunea arterială. Se folosesc soluții cristaloide sau coloide datorită permeabilității vasculare crescute. Pacienții care nu răspund la suplimentarea cu fluide necesită administrare de vasopresoare ca: dopamina sau noradrenalina.
• Pacienții cu afecțiuni cardiace aflați sub tratament cu betablocante pot face hipotensiune severă și bradicardie și necesită administrare de glucagon.
• Pacienții cu șoc cardiorespirator necesită resuscitare cardiorespiratorie și eventual intubație endotraheală.

Algoritmul resuscitării cardiorespiratorii

Pacientul nu răspunde la stimuli? Pacientul nu respiră normal? Recomandări:

• Sunați la 112
• 30 de compresii toracice alternativ cu 2 respirații orale
• RCR 30:2 (100 de compresii cardiace/min)